<include file="global-top.html" />
	<div class="content">
		<img src="/img/inscription.png" alt="Inscription à Breizh Héberg" />
		<div class="attention" style="margin-bottom:5px">
			L'inscription à Breizh Héberg ne comprends pas un hébergement. Pour cela vous devrez le commander après être inscrit sur Breizh Héberg. En étant inscrit vous êtes reconnu en tant qu'adhérant à la Junior Association Breizh Héberg.
		</div>
		<div style="text-align:center;margin-bottom:10px;">
			<strong>Les informations doivent être correctes et les champs marqués d'une <font color="red">*</font> doivent être remplis obligatoirement.</strong>
		</div>
		<form action="" method="POST">
			<table style="width:70%;margin:auto;">
				<tr>
					<td>Civilité <font color="red">*</font> :</td>
					<td>
						<label><input type="radio" name="civilite" value="M" checked="1" /> M</label>
						<label><input type="radio" name="civilite" value="Mme" /> Mme</label>
						<label><input type="radio" name="civilite" value="Mlle" /> Mlle</label>					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Nom <font color="red">*</font> :</td>
					<td><input type="text" name="nom" /></td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Prénom <font color="red">*</font> :</td>
					<td><input type="text" name="prenom" /></td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Date de naissance <font color="red">*</font> :</td>
					<td>
						<input type="text" name="naissance_day" maxlength="2" size="2"/> /
						<input type="text" name="naissance_mon" maxlength="2" size="2"/> /
						<input type="text" name="naissance_yea" maxlength="4" size="4"/>					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Adresse <font color="red">*</font> :</td>
					<td><input type="text" name="adresse" /></td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Code Postal <font color="red">*</font> :</td>
					<td><input type="text" name="cp" /></td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Ville <font color="red">*</font> :</td>
					<td><input type="text" name="ville"></td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Pays <font color="red">*</font> :</td>
					<td>
					<select name="pays">
						<foreach var="$code_pays" as="pays">
							<option value="{pays[id]}">{pays[name_fr]}</option>
						</foreach>
					</select>					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>Téléphone (Format : +33.240000000) <font color="red">*</font>:</td>
					<td><input type="text" name="tel" /></td>
				</tr>
				<tr>
                  <td>Adresse e-mail <font color="red">*</font> :</td>
				  <td><input type="text" name="mail" /></td>
			  </tr>
				<tr>
					<td valign="top">Recopiez le code suivant :</td>
					<td><img src="/main/exe/captcha.php" alt="Captcha" id="captcha-img" /><a href="#" onclick="document.getElementById('captcha-img').src='/main/exe/captcha.php?ord='+(Math.random()*1000000000);return false;"/><img src="/img/icones/reload.png" alt="Recharger l'image" /></a>
						<br /><input type="text" name="captcha" />					</td>
				<tr>
					
				</tr>
				<tr>
					<td colspan="2" style="text-align:center;"><span style="padding-left:80px;">
					  <label>
					  <input type="checkbox" name="cgv" value="1" />
J'accepte la <a href="/site/mentions.html#charte">charte de Breizh Héberg</a> <font color="red">*</font></label>
					  <br />
                      <label>
                      <input type="checkbox" name="in" value="1" />
Mes informations personnelles sont correctes. <font color="red">*</font></label>
					</span></td>
				</tr>
				<tr>
				  <td colspan="2" style="text-align:center;"><input type="submit" name="submit" value="Inscription" /></td>
			  </tr>
			</table>
	        <p>&nbsp;</p>
	  </form>
	</div>
<include file="global-bottom.html" />